DRG/DIP改变处方逻辑，窗口期红利机不可失！

时间：2023-11-21 01:00 点击：

　　DRG/DIP三年行动计划实施后，三年内全国所有公立医疗机构的几乎所有病种都将被DRG/DIP付费方式覆盖。笔者与多家企业交流发现，一些朋友仍然低估了DRG/DIP对行业的影响，对其发展趋势也存在一些认识误区。　　便宜不是最优解 　　一些企业认为，DRG/DIP付费只影响高值产品，对低值药品和耗材没有影响，这种认识是片面的。DRG/DIP付费实施后，首先会对医院业务造成影响。按疾病诊断分组、分值付费，确定了每组病种的价值，医保支付的费用拆解到每家医院的每个病种，每个病种按地区差异、医院等级划分不同的付费标准，也就是通常说的“价格”。这个价格既包括药品、器械耗材，也包括诊断检验、医疗服务等项目的费用。　　病种被标价后，医院将重新定位业务范围，确立优势病种（临床科室）重点发展，没有优势的病种（临床科室）将被边缘化。　　优势的临床科室，医院有较强的学科优势、齐备的医务人员（形成梯队），各类设施设备齐全，并有较好的口碑和知名度，门诊和住院部都有大量患者，有完善的诊疗手段保障治疗效果，住院部的病床使用率和周转率很高，能够实现规模化进而降低单位成本。非优势的临床科室，患者少，临床力量薄弱。从财务角度看，成本高但效率低，患者的满意度也不高，这样的业务将难以持续。　　DRG/DIP付费的基本原理是基于成本、诊疗效果考量，每个分组的价格相对固定，优势科室能够在压缩成本的基础上提高效率，可能还会在价格基础上有结余。按医保基金结余留用政策，省下的费用理论上返给医院，因此医院都有动力压缩成本，提高效率。　　此外，医院、医生在选择用药、耗材时，并不只选择便宜的，而是选择疗效好的。只有效果好，才能低成本、高效地完成诊疗服务。效果差或无效产品只能少用甚至弃用。科学的循证依据、临床综合评价、药物经济学等是影响处方的关键。　　中成药可以高枕无忧？ 　　按照政策，中医医疗机构可暂不实施DRG/DIP，已经执行的，应结合中的特殊性给予提高分值的待遇。于是，很多感觉中成药安全了，但从临床一线的角度考虑则未必。　　首先，“可暂不实施DRG/DIP”这一政策指的是中医医疗机构。事实上，中成药大部分处方是在西医综合产生，这些医疗机构依然要按三年行动计划的节奏逐步覆盖所有病种。那么，中医医疗机构真正使用中成药的占比有多大？实际上，一些中医医疗机构中成药的用药比例甚至低于西药。因此，不执行DRG/DIP的中医医疗机构对中成药的保护程度总体有待观察。　　换个角度思考，医院暂不执行DRG/DIP，是不是真的利好中成药？未必，反而会因为西药进入分组有明确的诊疗和付费依据而易将中成药边缘化。　　基药有配备规定、集采中选品种要承诺完成量、国谈药品要应配尽配优先采购，中成药呢？貌似还没有单独划定如何配备和使用。当然，基药、集采、国谈品种中也有中成药。　　学术和政策影响力增加 　　DRG/DIP是付费方式改革，不仅体现在医保对医院付费方式的变化上，还会给医院的发展定位、运营管理带来全方面影响。医院的运行模式变了，肯定会对药企产生影响。　　1.医院对药物、耗材的遴选原则与方式在DRG/DIP模式下，医院如何提高效率、降低成本？医院药事管理和药物治疗委员会将结合政策，确定医院的遴选原则和未来的可能结构。这是药物和耗材的入口，医院高层会确定原则，对流程把好关，因此未来进药规则在变。　　2.用药（耗材）结构的变化趋势用药（耗材）的费效比将成为医院关注的核心问题，结合基药“1+X”用药模式、带量采购、国谈“双通道”等其他政策，未来医院的用药（耗材）趋势清晰，按优先配备和使用的顺序如下：基药-集采中选品种-国谈-医保品种-非医保品种。耗材通过近年的综合治理和医保改革后，使用顺序类似。　　3.集采报量由于集采政策在采购量完成、回款方面有刚性约束，考虑到DRG/DIP付费方式的精细化管控和考核的不确定性，医院报量会更加保守和谨慎。　　4.诊疗方式 DRG/DIP精细化管控下，医生诊疗更大程度地倾向临床路径、循证证据等，并考虑医院科室特点、薪酬考核等内部小环境。学术、政策对医生处方的影响力将会超过客情、“带金”等不合规方式。　　5.处方流转医院会综合考虑哪些药品处方会流转到院外。分析国家及各地“双通道”政策，能够流转到院外的药品基本锁定为国谈和慢病品种，至少这两类药物是目前的合规品类。DRG/DIP模式下，医院还将细化品类，因此，单纯根据某项政策就轻易下“处方外流爆发”的结论是草率的。　　药企如何应对 　　首先，与医院同步，调整目标医院、目标科室和目标客户。基于医院的变化，药企要考虑自己的产品与病种之间的关系，病种与分组、分值之间的关系，进而考虑哪些医院重点发展与此有关的科室，弱化甚至淘汰某些科室。目标与医院同步，才能集中有限资源获得营销业绩。　　其次，兼顾药品（含竞品及相关药品）、器械耗材、诊断检验、诊疗方式之间的变化，尤其是同一个病种在同一个分组内的各项产品、服务的关系。　　所谓“牵一发而动全身”，DRG/DIP付费模式下，同病种固定的付费标准，在同一个分组内的产品、服务，处于竞争关系。医生经过判断后，开出处方，选用一个产品或治疗方式，就会相应减少使用另一个产品。这里所说的产品包含药品、器械耗材和诊断检验方式，以及相应的治疗方式。此消彼长。企业要清醒判断医生的处方行为，有全局观，不能只盯着自家产品。　　再次，研究多产品组合，顺应DRG/DIP付费模式的基本形态。在同一病组内，各类产品既有竞争关系，也有合作的可能。企业应该精确测算病组分值以及该病种在某家医院的患者量（住院部、门诊分开）、手术量、周转天数等关键指标，研究制定出符合医院利益的病种诊疗方案。　　该方案应结合自己产品的基本情况，找到能够实施这一解决方案的“同盟军”，如+药品、药品+耗材、药品+耗材+诊疗方式。假如同一病组中，由A药品、B耗材、C服务三项构成一个付费包，A、B、C各有多个不同产品，企业可制定出A1+B2+C1组合，达到成本最优、效率最高，医院才乐于接受，医保才会买单。　　最后，合理选择渠道和终端，布局院内院外。医院会综合评估在各项政策影响下，哪些药品在院内合理使用？哪些科室的哪些药品处方会流转到院外？　　随着门诊共济制度实施落地，患者也可以在门诊统筹报销，DRG/DIP也会相应延伸到门诊统筹部分，因此，不排除一部分原来在门诊销量较大的品种会进入院外。药企应抓住窗口期，准确把握药品在院内院外不同场景的机会。

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