“药占比”变味了？医院考核亟需精细化！

时间：2023-11-22 07:37 点击：

　　从按服务项目收费转向预算管理付费的医保支付方式改革，正如火如荼地在全国落地铺开。改革的基本原则是，通过预先设定一个打包价格，将财务风险从支付方层面部分转移到医疗服务提供方。因此，医院在DRG/DIP改革中存在很大的动力去减少经济损失。　　“药占比”提出的本意是科学调节医院收费、减轻病人医疗费用。而由于成为医保考核医院的工具，药占比异变为部分医院无指征开具实验室检查的理由。　　在医院即将通过加快周转率和成本转移削弱医保支付方式改革对医院营收影响的当下，深入探究药占比进一步的改革思路尤为重要。　　01、医院考核亟需精细化 　　粗放式的药占比考核指标，非但不能降低个人药物费用负担，反而此消彼长，医疗耗材和诊疗等费用上涨。医保谈判药物因为费用相对较高，会导致药占比升高，因此尽管“救命药”终于进医保，而如果不能在医院买到，最终只能通过抗癌药暂不列入药占比考核范围的特事特办打通“最后一公里”。更有甚者，部分医生打“擦边球”，不走医保通道开药，让患者去药房全额自费买药，不仅加重了患者负担，而且医疗成本转移到患者又会影响医患关系。　　药占比作为一项指标，本身是中性的，是事物客观的一种反映。当某一项指标被过分强调或关注，会使医院的医疗行为“变形”，并影响到患者的基本利益。　　即使药占比本身不明显超标，“挂床”、超范围经营、小病大治、过度检查用药、套高收费、分解收费、串换收费等骗保手段依然可能层出不穷。　　粗放的管理政策，未能区分不同病情严重程度患者的用药差异，也未分辨不同科室诊治患者的区别以及不同药物疗效的不同影响。　　而随着信息技术的进步以及医保统一平台的进一步完善，医保部门可掌握所有医保耗材支付的信息，以及每一个处方人员的开方记录。对这些数据进行分析，可迅速发现处方模式与同级别同行的行业平均水平存在显著差异的个体。进一步人工审核，则可辨别这些“离散值”是否存在不合理药物使用的情况。　　02、临床综合评价挑重任 　　的行政管理部门需要对个别医生的不合理处方行为进行更加严格的管理。如果医院和医生存在利益绑定的情况而不能进行有效监管，院外的支付方需要介入。在这方面，药品临床综合评价制度被寄予厚望。　　近两年，药品临床综合评价工作受到各方重视，国家组织制订管理指南，相关技术机构或行业学协会受委托制订评价方法和等技术规范，建立临床综合评价专家委员会，围绕国家基本药物目录、鼓励仿制药品目录、鼓励研发申报药品清单等遴选，组织开展综合评价。　　下一步，需要充分利用药品使用监测数据等大数据资源。如果能够综合利用药品上市准入、大规模多中心临床试验结果、药品临床实践“真实世界”数据以及国内外等资料，就能够围绕药品的安全性、有效性、经济性、创新性、适宜性、可及性等维度进行定性和定量数据整合分析，为医疗机构药品选择和使用制定出优先级和经得起考验的标准。　　比如，可对药品的价值进行细化评估，对药品在不同适应症上的使用价值进行定量和定性分析，进而开发出一整套适用于当地医疗系统环境的多维度指标体系。也可按照“强推荐”“弱推荐”和“不推荐”药物进行分类管理，为更高临床综合价值的药物腾挪出空间，最终起到完善药占比指标的目的。

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